RICHIESTA DI ACCESSO ALLE TRIBUNE DEL SENATO
da compilare e inviare online

IO SOTTOSCRITTO *
QUALIFICA *	DIRIGENTE SCOLASTICO DELL'ISTITUTO RETTORE PRESIDE DI FACOLTA' ALTRO DIRIGENTE

DENOMINAZIONE ISTITUTO *
ORDINE SCUOLA / ENTE:	scuola secondaria di I grado scuola secondaria di II grado altro ente di formazione università
PLESSO/INDIRIZZO SCOLASTICO INTERESSATO
INDIRIZZO *
CAP *
CITTA' *
PROVINCIA O STATO ESTERO*	--SELEZIONARE LA PROVINCIA-- AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BARLETTA-ANDRIA-TRANI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERMO FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLÌ-CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA L'AQUILA LA SPEZIA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA-CARRARA MATERA MEDIO CAMPIDANO MESSINA MILANO MODENA MONZA E DELLA BRIANZA NAPOLI NOVARA NUORO OGLIASTRA OLBIA-TEMPIO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO E URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO CALABRIA REGGIO EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO SUD SARDEGNA TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANO-CUSIO-OSSOLA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO (STATO ESTERO)
TEL *
FAX
CODICE MECCANOGRAFICO DEL PLESSO/INDIRIZZO SCOLASTICO *
CODICE MECCANOGRAFICO DELL' ISTITUTO *
N.B: La corrispondenza verrà inviata agli indirizzi di posta elettronica inseriti nei campi seguenti:
E-MAIL ISTITUZIONALE *	(1)

chiedo di ACCEDERE ALLE TRIBUNE DEL SENATO

PREFERIBILMENTE NEL PERIODO
(si terrà conto delle indicazioni compatibilmente con le residue disponibilità, nonché con la programmazione dei lavori parlamentari)
NUMERO DEI PARTECIPANTI *	(comunque non superiore a 40).
DISPONIBILITA' POMERIGGIO *	NO SI
PERNOTTAMENTO A ROMA *	NO SI FORSE
DATI DEL REFERENTE:

NOME *
RECAPITO TEL. CELLULARE *
E-MAIL REFERENTE *

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(1) Per le scuole statali è obbligatorio indicare l'indirizzo di posta fornito dal MIUR .